1 DATA ADMINISTRASI
1.1 Nama Perusahaan :
1.2 Bentuk Perusahaan
1.3 Alamat Lengkap Perusahaan
Kota
Propinsi
Kode Pos
1.4 Nomor Telepon
Nomor Facsimile
E-mail
Website
Nomor Telex
1.5 Status Perusahaan Pusat Cabang
1.6 Akte Perusahaan
1.6.1 Akte Pendirian
Nama Notaris
Nomor
Tgl./Bulan/Tahun
Nama Notaris
Pendaftaran Di
Pengadilan Negeri
Nomor
Tgl./Bulan/Tahun
Pengesahan Departemen Kehakiman
Nomor
Tgl./Bulan/Tahun
1.6.2 Akte Pendirian
Nama Notaris
Nomor
Tgl./Bulan/Tahun
Nama Notaris
Pendaftaran Di
Pengadilan Negeri
Nomor
Tgl./Bulan/Tahun
Pengesahan Departemen Kehakiman
Nomor
Tgl./Bulan/Tahun
1.7 Surat ijin Tempat Usaha (SITU)/HO/ Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Nomor
Tgl/Bulan/Tahun diterbitkan
Berlaku s/d tgl/Bulan/Tahun
1.8 Nomor Pokok Wajib Pajak
1.9 Tanda Daftar Perusahaan
Nomor
Tgl./Bulan Tahun diterbitkan
Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun
1.10 Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)
Nomor
Tgl./Bulan/Tahun
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Nomor
Tgl/Bulan/Tahun diberlakukan
Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun
1.11 Surat Referensi Bank
Nama Bank
Nomor Surat
Tgl/Bulan/Tahun
1.12 Sertifikat Perusahaan
Nomor
Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun
1.13 Pernyataan Bersedia Mengikuti
Penataran Kode Etik dan Tata Laku
Profesi Konsultan
Profesi Konsultan
1.14 Surat Rekomendasi Anggota
Surat Rekomendasi Anggota
2 PILIHAN SUB-BIDANG LAYANAN DAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASI
DAFTAR SUB-BIDANG LAYANAN DAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASI
No Bidang Sub - Bidang Klasifikasi / Kualifikasi
3 DATA MANAJERIAL
3.1 Daftar Pemilik Perusahaan
No Nama Alamat Kewarganegaraan Pemilik Saham
3.2 Daftar Pengurus Perusahaan
No Jabatan Nama Alamat Kewarganegaraan
3.3 Daftar Tenaga Administrasi Tetap
No Nama Jabatan Pendidikan Terakhir Keahlian Alamat
4 DATA TENAGA TEKNIS
4.1 Penanggung Jawab Teknis
Nama
Alamat
Pendidikan Format Tertinggi
Surat Pengangkatan
Surat Pernyataan
4.2 Daftar Tenaga Ahli Tetap
Daftar Tenaga Ahli Tidak Tetap
5 SARANA & PRASARANAN
5.1 Daftar Peralatan Kantor
No Jenis Alat Jumlah (Unit/Buah/Set) Status
5.2 Daftar Peralatan Studio
No Jenis Alat Jumlah (Unit/Buah/Set) Status
5.3 Daftar Peralatan Lapangan
No Jenis Alat Jumlah (Unit/Buah/Set) Status
5.4 Bangunan Kantor
Status Pinjam Sewa Kontrak Milik Sendiri
Luas
M
Denah Bangunan
Sketsa Lokasi Kantor